Können Vertretungsfälle Chronikerfälle sein?

Im Vertretungsfall kann die Gesprächsnummer 03230 EBM berechnet werden. Die KV setzt automatisch die Grundpauschale nach Nr. 03040 hinzu. Doch was gilt, wenn ein Chroniker zum Vertretungsfall wird: Kann hier auch die EBM-Nr. 03220 und ggf. die 03221 angesetzt werden?

Bei den Nrn. 03220/03221 handelt es sich um Zuschläge zur Versichertenpauschale Nr. 03000 für die Behandlung und Betreuung eines Patienten mit mindestens einer lebensverändernden chronischen Erkrankung. Ein Diabetiker im Vertretungsfall würde diese Auflage erfüllen.

In der Präambel des Abschnitts zu den Leistungspositionen wird ferner eine kontinuierliche ärztliche Behandlung gefordert. Diese liegt vor, wenn in den letzten vier Quartalen wegen derselben gesicherten chronischen Erkrankung(en) jeweils mindestens ein Arzt-Patienten-Kontakt gemäß 4.3.1 der Allgemeinen Bestimmungen stattgefunden hat, davon in mindestens drei Quartalen in derselben Praxis.

Eine kontinuierliche Behandlung liegt zudem vor, wenn der chronisch Kranke seinen Hausarzt gewechselt hat; hier muss der die Betreuung übernehmende Hausarzt die bei einem anderen Hausarzt stattgefundenen Arzt-Patienten-Kontakte dokumentieren.

Wenn nun ein Diabetiker zum Hausarzt B. geht, weil sein ursprünglicher Hausarzt A. nicht anwesend ist, entspricht das einem Hausarztwechsel und die Nrn. 03220 und ggf. 03221 EBM können mit dem Zusatz „H“ berechnet werden. Dies gilt insbesondere dann, wenn der Patient immer wieder zu Fehlzeiten des A. den B. aufsucht. Schließlich hat er die freie Arztwahl!

Lediglich § 76 Absatz 3 SGB V könnte ihn bremsen. Dort steht: „Die Versicherten sollen den an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Arzt innerhalb eines Kalendervierteljahres nur bei Vorliegen eines wichtigen Grundes wechseln. Der Versicherte wählt einen Hausarzt.“

Wenn überhaupt müsste also der Patient einen Regress bekommen, wenn er den Hausarzt häufig wechselt oder sich mehrere Hausärzte gleichzeitig leistet. Eine Streichung der Chronikerziffern beim Hausarzt hingegen dürfte spätestens vor einem Sozialgericht zurückgepfiffen werden.

Autor: Dr. Gerd W. Zimmermann, Facharzt für Allgemeinmedizin, Hofheim/Ts.