Leistungslegende darf ermächtigte Ärzte und Einrichtungen nicht ausschließen

Rückwirkend zum Januar 2011 hat der Bewertungsausschuss die in den Leistungsbeschreibungen der GOP 01510 bis 01512 enthaltene Definition der Leistungserbringer angepasst. Damit stärkt das Bundessozialgericht ermächtigte Ärzte und Krankenhauseinrichtungen.

Der Bewertungsausschuss hat die Leistungsbeschreibungen der Zusatzpauschalen für Beobachtung und Betreuung (Gebührenordnungspositionen 01510 bis 01512 EBM) rückwirkend zum 1. Januar 2011 angepasst und auf ermächtigte Einrichtungen und Ärzte ausgeweitet. Anlass ist ein BSG-Urteil (v. 25.1.2017, B 6 KA 2/16 R), das den Ausschluss bestimmter Leistungserbringer durch EBM-Formulierungen verbietet, wenn die Leistungen nach dem Ermächtigungsumfang erbracht werden.

Zwar käme eine Ermächtigung nur für Leistungen in Betracht, die der Ermächtigte auch erbringen und abrechnen darf, so das BSG. Jedoch ist der Ausschluss von Krankenhausambulanzen von der Abrechnung der von ihnen zwingend zu erbringenden (Begleit‑)Leistungen nicht mit höherrangigem Recht vereinbar; er verstoße gegen Art 3 Abs 1 GG.

Einer Erweiterung einer Institutsermächtigung zur konsiliarischen Beratung, Diagnostik sowie Behandlung onkologischer und hämato‑onkologischer Erkrankungen im Kindesalter auf die Abrechnung der GOP 01510 bis 01512 stehe nicht entgegen, dass die GOP nach der Leistungslegende nur dann abrechenbar sind, wenn sie in einer Arztpraxis oder einer praxisklinischen Einrichtung erbracht werden.

Es länge kein sachlicher Grund für die Einschränkung vor. Auch der Gedanke, generell die Leistungserbringung durch niedergelassene Vertragsärzte oder Praxiskliniken zu fördern, sei nicht geeignet, die Vergütung einer Leistung auf diese Leistungserbringer zu beschränken.